Chestionar pacient

Informatii fisa pacient

Nume complet *

Varsta

Data nasterii

Adresa Email *

Telefon *

Intrebari de la medic

Dintre rudele dumneavoastra (mama, tata, frati, surori, bunici) este cineva suferind de: Afectiuni oncologice (cancere cutanate sau orice alt tip de cancer), Afectiuni endocrinologice, Diabet, Boli cardiovasculare, Boli autoimune (Psoriazis, Pemfigus, Lupus, Poliartrita reumatoid, Spondilita anchilozanta, Boala Crohn)?

Daca raspunsul este Da va rugam sa completati afectiunea sau afectiunile pe care le cunoasteti

Dumneavoastra va stiti suferind de vreo boala?

In ce mediu/domeniu lucrati ?

Sunteti fumator/fumatoare? Consumati alcool? Daca da va rugam sa precizati cate tigari fumati pe zi si de cat timp

Urmati vreun tratament medicamentos cronic? Daca da va rugam sa precizati numele medicamentului si doza

Ati utilizat medicamente in ultimele 30 zile (Paracetamol, Nurofen, Algocalmin, etc.)

Ati utilizat creme sau alte preparate topice la nivelul leziunii din cauza careia va adresati clinicii ?

Cand a debutat simptomatologia afectiunii cutanate?

Ataseaza pozele

Unde este localizata leziunea ? (incarcati pozele)

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 8 files.

Se pot incarca maxim 8 poze in format .jpg sau .png cu o marime de pana la 3MB o poza.

Felicitari, mai aveam doar cateva intrebari

Unde a aparut prima oara leziunea?

Cum arata leziunea la inceput ? ( forma, marime, culoare, contur, temperatura) Toate aceste caracteristici sau modificat in evolutia afectiunii?

Cum puteti descrie leziunea/leziunile? *

Este o singura leziune ? Sunt mai multe leziuni ? Sunt dispuse liniar, inelar, policiclic? Daca da va rugam sa specificati si toate zonele unde sunt dispuse leziuni asemanatoare si modul lor de distributie in cuvintele dumneavoastra? Sunt simetrice leziune? Leziunea este palpabila? Daca este palpabila are continut lichidian? Continutul lichidian este clar / alb-galbui / galbui / sero-sanguinolent / sanguinolent ? Ce culoare are ? Are suprafata plana sau acoperita de cruste ? Este aspra la atingere ? Simtiti ca agata imbracamintea sau ca va zgarie cand o palpati ?

Este insotita de senzatie de mancarime, usturime, durere, arsura, caldura locala?

Ati avut cumva febra, frisoane, stare de rau general,greturi, varsaturi, cefalee, dispenee, etc.?

Va aflati sub tratament in momentul aparitiei leziunilor

Leziunile pot fi corelate cu consumul de alimente? Dupa utilizarea de anumite tipuri de imbracaminte? Cosmetice?

Au aparut la locul de munca?

Exisita persoane apropiate dumneavoastra care sa fi dezvoltat leziuni similare?

Aveti animale de companie sau intrati in contact cu animale?

Va stiti alergic la vreun medicament?

Accept termeni si conditii *

Accep termeni si conditii site si politica GDPR

Citeste aici politica de confidentialitate

Phone